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【法規名稱】法律用語辭典


全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法

【公布日期】108.04.02 【公布機關】衛生福利部

【法規沿革】
1‧中華民國八十九年八月十九日行政院衛生署(89)衛署健保字第0890012851號令訂定發布全文10條;並自發布日起施行
2‧中華民國九十一年十二月十九日行政院衛生署衛署健保字第0910079053號令修正發布全文11條;並自發布日施行
3‧中華民國一百年三月二十五日行政院衛生署衛署健保字第1002660067號令修正第2條條文及增訂附表【原條文
4‧中華民國一百零一年十月三十日行政院衛生署衛署健保字第1012660255號令修正發布全文9條;並自一百零二年一月一日施行
5‧中華民國一百零三年十二月十日衛生福利部衛部保字第1031260853號令修正發布第2條附表一至五及第8條附表六
6‧中華民國一百零四年十二月十四日衛生福利部衛部保字第1041260872號令修正發布第5條條文及第2條附表一、二
7‧中華民國一百零七年八月十日衛生福利部衛部保字第1071260358號令修正發布第2條附表一
8‧中華民國一百零八年四月二日衛生福利部衛部保字第1081260105號令修正發布第2條附表一

【法規內容】

第1條


  本辦法依全民健康保險法(以下稱本法)第四十八條第二項規定訂定之。

第2條


  本法第四十八條所稱重大傷病,其項目及證明有效期限如附表一
  保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為重大傷病者,得檢具下列文件,由本人或委託他人、醫院、診所為代理人,向保險人申請重大傷病證明:
  一、全民健康保險重大傷病證明申請書(如附表二)。
  二、特約醫院、診所開立之診斷證明書(診斷病名欄,應加填國際疾病分類碼)及病歷摘要或檢查報告等相關佐證資料。診斷證明書自開立日起三十日內有效,逾期不予受理。
  三、身分證明文件影本。
  四、其屬慢性腎衰竭需定期透析治療或呼吸衰竭需長期使用呼吸器治療者,並應由特約醫院、診所加填全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療病人重大傷病證明申請附表或呼吸器依賴病人重大傷病證明申請附表(如附表三附表四附表五)。
  保險人審核前項文件需要補送相關資料時,得通知特約醫院、診所協助提供,並通知申請人。
  特約醫院、診所代辦申請重大傷病證明,得先行造冊後,以傳真、專人或網路送達方式向保險人提出申請,並於申請之日起一個月內補送第二項所列文件。
  附表一中註明由醫師逕行認定之重大傷病項目,免依第二項規定申請重大傷病證明。

第3條


  保險人應自收受前條申請文件之日起十四日內(不包括例假日),為重大傷病證明之核定,並將結果通知申請人或代理人。
  前項期間如需補充相關文件者,其補件時間得予扣除。
  重大傷病證明應註記於全民健康保險憑證。但其重大傷病項目為附表一第六項疾病時,由保險人發給書面證明。

第4條


  申請人對保險人之核定有異議時,得於保險人通知到達之日起三十日內,以書面申請複核,保險人應於收到申復複核文件之日起三十日內核定。
  申請人對保險人依前條第一項所為之核定,或依前項所為之重新核定仍有異議者,得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定申請爭議審議。
  前項爭議審議案件經審定駁回者,應檢附新檢查、檢驗或病理切片等報告,始得重新申請重大傷病證明。
  第一項核定日期之計算,需保險醫事服務機構協助提供個案病歷或診療相關文件者,自文件送達保險人之日起算。

第5條


  重大傷病證明,以保險人受理之日為生效日。
  重大傷病證明有效期間屆滿,申請人得於下列期限內,依第二條規定重新申請:
  一、有效期間為二年以上者:效期屆滿三個月前。
  二、有效期間為一年或六個月者:效期屆滿一個月前。
  三、有效期間為三個月以下者:效期屆滿十四日前。
  於前項期限內重新申請,經保險人核定繼續取得重大傷病證明者,其效期得予銜接。逾前項期限始重新申請,經保險人核定繼續取得重大傷病證明者,以保險人受理申請之日為生效日。原疾病經重新審查結果,確認不符重大傷病規定者,不再發給重大傷病證明。
  書面重大傷病證明(包括核定通知書)於有效期限內有遺失、損毀或需要他用時,保險對象得填具申請書,連同身分證明文件,向保險人申請補發或加發。
  保險人查證已核發之重大傷病證明,有不符規定之情形者,應立即通知申請人,並撤銷或廢止重大傷病證明。
  保險對象經保險人核定取得重大傷病證明後,於該證明有效期限內,得以書面方式向保險人申請廢止。

   --104年12月14日修正前條文--


  重大傷病證明,以保險人受理之日為生效日。
  重大傷病證明有效期間屆滿,申請人得於下列期限內,依第二條規定重新申請:
  一、有效期間為二年以上者:效期屆滿三個月前。
  二、有效期間為一年或六個月者:效期屆滿一個月前。
  三、有效期間為三個月以下者:效期屆滿七日前。
  於前項期限內重新申請,經保險人核定繼續取得重大傷病證明者,其效期得予銜接。逾前項期限始重新申請,經保險人核定繼續取得重大傷病證明者,以保險人受理申請之日為生效日。原疾病經重新審查結果,確認不符重大傷病規定者,不再發給重大傷病證明。
  書面重大傷病證明(包括核定通知書)於有效期限內有遺失、損毀或需要他用時,保險對象得填具申請書,連同身分證明文件,向保險人申請補發或加發。
  保險人查證已核發之重大傷病證明,有不符規定之情形者,應立即通知申請人,並撤銷或廢止重大傷病證明。

第6條


  保險對象持有效期間內重大傷病證明就醫,其免自行負擔費用範圍如下:
  一、重大傷病證明所載傷病,或經診治醫師認定與該傷病相關之治療。
  二、因重大傷病門診,當次由同一醫師併行其他治療。
  三、因重大傷病住院須併行他科治療,或住院期間依病情需要,併行重大傷病之診療。
  保險對象如因重大傷病住院,並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明者,其當次住院免自行負擔費用;如住院期間之檢驗報告,於出院後始經確定診斷屬於重大傷病,並據以申請獲准發給該項重大傷病證明,其施行該確定診斷檢驗之當次住院及出院後之相關門診,亦免自行負擔費用。
  前項住院免自行負擔之期間,以自當次住院之第一日起算,至其重大傷病證明有效期間屆滿;同一疾病係由急診轉住院者,以急診第一日起算。

第7條


  保險對象因分娩就醫者,免自行負擔費用。因分娩引起之合併症或生產後於當次住院中併行其他疾病之治療者,得免自行負擔費用。

第8條


  保險對象於山地離島地區醫院、診所門診、急診、住院或接受居家照護服務者,免自行負擔費用。
  前項山地離島地區之範圍如附表六

第9條


  本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。


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:::民國一百年三月二十五日發布條文:::
 

【法規內容】

第1條

  本辦法依全民健康保險法(以下簡稱本法)第三十六條第二項規定訂定之。
第2條

  保險對象經特約醫院、診所醫師確定為本法第三十六條所稱之重大傷病,其範圍如附表,得檢具下列文件,向保險人申請重大傷病證明:
  一、全民健康保險重大傷病證明申請書。
  二、特約醫院、診所開立之診斷證明書。診斷證明書自開立日起三十日內有效,逾期不予受理。但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者,得免送診斷證明書。
  三、身分證明文件影本。
  四、病歷摘要或檢查報告等資料。
  前項申請書及證明書之診斷病名欄,應加填國際疾病分類碼。
  特約醫院、診所為服務就醫之保險對象,得彙總第一項所列文件代辦申請重大傷病證明。如為爭取時效,得先行造冊以傳真或專人送達方式向保險人提出申請,並於申請之日起一個月內補送第一項所列文件。
  急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)及早產兒出生後三個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟(含支氣管)等之併發症住院者,其重大傷病由診治醫師逕行認定,免依第一項規定申請重大傷病證明。

   --100年3月25日修正前條文--


  保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為本法第三十六條所稱之重大傷病,得檢具下列文件,向保險人申請重大傷病證明:
  一、全民健康保險重大傷病證明申請書。
  二、特約醫院、診所開立之診斷證明書。診斷證明書自開立日起三十日內有效,逾期不予受理。但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者,得免送診斷證明書。
  三、身分證明文件影本。
  四、病歷摘要或檢查報告等資料。
  前項申請書及證明書之診斷病名欄,應加填國際疾病分類碼。
  特約醫院、診所為服務就醫之保險對象,得彙總前項所列文件代辦申請重大傷病證明。如為爭取時效,得先行造冊以傳真或專人送達方式向保險人提出申請,並於申請之日起一個月內補送第一項所列文件。
  急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)及早產兒出生後三個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟(含支氣管)等之併發症住院者,其重大傷病由診治醫院逕行認定,免依第一項規定申請重大傷病證明。
第3條

  重大傷病證明之核定,以保險人受理之日起,十個工作日內為之,並通知申請人或代辦申請之特約醫院、診所。
  前項期間如需補充相關文件者,自資料送達保險人之日起算。
第4條

  申請人對重大傷病證明核定結果有異議時,得於保險人通知到達之日起三十日內,提出書面申復,保險人應於收到申復文件之日起三十日內核定。
  前項核定日期之計算,需保險醫事服務機構協助提供個案病歷或診療相關文件者,自文件送達保險人之日起算。
第5條

  重大傷病證明有效期限,依據全民健康保險重大傷病範圍規定,並以保險人受理日期為重大傷病證明生效日。
  重大傷病證明有效期限屆滿,保險對象得依第二條規定,重新申請。
  重大傷病證明於有效期限內如有遺失或損毀,保險對象得檢具遺失補領申請書及身分證明文件向保險人申請補發。
第6條

  保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫,其免自行負擔費用之範圍如下:
  一、重大傷病證明所載之傷病,或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。
  二、因重大傷病門診,當次由同一醫師併行其他治療。
  三、因重大傷病住院須併行他科治療,或住院期間依病情需要,併行重大傷病之診療。
  保險對象如因重大傷病住院,並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明,其當次住院免自行負擔費用;如以住院期間之檢驗報告,於出院後才確定診斷提出申請者,施行該確定診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用。
  前開住院免部分負擔日期之計算,以當次住院第一日起至重大傷病證明有效期限屆滿;同一疾病由急診轉住院者,以急診第一日起算。
第7條

  保險對象因分娩就醫者,免自行負擔費用,如因分娩引起之合併症或生產後當次住院併行其他治療所必須之相關診療費用,亦免除其自行負擔費用。
第8條

  保險對象接受本保險所訂預防保健服務項目者,免自行負擔費用,醫師並得視其病情需要,由同一診治醫師併行其他一般診療者,亦免除其自行負擔費用。
第9條

  保險對象於山地離島地區醫療院所門診、住院或接受居家照護服務者,免自行負擔費用。
第10條

  符合本法第三十六條規定之保險對象,如因緊急就醫或不可歸責於保險對象之事由,就醫時仍自行負擔本法第三十三條及第三十五條所定之費用者,得檢具下列書據,向其所在地之保險人申請核退費用:
  一、醫療費用核退申請書。
  二、醫療費用收據正本及費用明細。其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者,應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本,並註明無法提出原本之原因。
  三、診斷書或證明文件。
  前項情形如原診治之特約醫院、診所尚未向保險人申報費用者,保險對象得向其辦理退費。
第11條

  本辦法自發布日施行。


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