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【法規名稱】法律用語辭典


廢:強制汽車責任保險理賠作業處理要點

【公布日期】109.06.04【公布機關】金融監督管理委員會

【法規沿革】
1‧中華民國九十一年七月二十三日財政部台財保字第0910750555號函修正發布全文22點;並自九十一年八月一日起施行
2‧中華民國一百零九年六月四日金融監督管理委員會金管保產字第1090417144號函同意備查停止適用

【法規內容】

第1點 汽車出險通知:


  一、通知時限:
  被保險汽車遇有本保險契約承保範圍內之賠償責任時,被保險人或加害人應立即報請當地警憲單位處理,並於五日內將事故發生之日、時地點、經過情形、被害人有關資料、證人有關資料,警憲單位名稱及處所等,通知承保之保險公司。
  二、通知方式:
  出險時得先行以電話通知。但被保險人、受害人或受益人仍須於五日內親自填寫理賠申請書(如上述之人死亡或受重大傷害不克自行辦理時,得由其配偶或同居家屬或其他代受害人處理事務之人為之)。記載下列事項:
  (一)保險證號碼。
  (二)被保險人名稱。
  (三)駕駛人姓名、住址、年齡、已未婚、駕照號碼、電話號碼、與被保險人之關係等。
  (四)出險時間、地點。
  (五)出險原因及經過情形。
  (六)對方投保之保險公司及其保險證號碼。
  (七)受害人姓名、身份證號碼、性別及傷亡情形、就醫醫院名稱、地址。
  (八)處理警憲單位名稱、經辦人員姓名、電話。
  (九)申請人簽章、填報日期。
  (一○)肇事車輛之牌照號碼。

第2點 核查承保資料:


  保險公司於接到理賠申請書後,應於理賠申請書上加蓋收件章,載明收件年月日時,並應就條款之規定確定對該事故是否為不保事項。
  倘事故原因顯非屬承保範圍者,須立即予以婉釋拒賠。

第3點 保險公司理賠責任:


  一、被保險人因所有,使用或管理被保險汽車發生汽車交通事故,造成受害人體傷、殘廢或死亡者,不論被保險人有無過失,保險公司依保險契約之約定,對受益人給付保證金。
  前述所稱「汽車交通事故」係指因所有、使用或管理汽車所致受害人體傷、殘廢或死亡之事故。
  前項所稱因所有、使用或管理汽車所致受害人體傷、殘廢或死亡,係指被保險汽車於道路、停車場、或其他供汽車通行之地方,發生交通事故,所致受害人體傷、殘廢或死亡。
  前項所稱「道路」係指公路、街道、巷衖、廣場、騎樓、走廊或其他供公眾通行之地方。
  二、汽車交通事故僅涉及一輛汽車者,本公司對車內或車外之受害人,負保險責任。但不包含駕駛被保險汽車之人。

第4點 強制汽車責任保險與任意汽車責任保險之適用順序:


  一、強制汽車責任保險為基本保險。
  二、任意汽車責任保險之被保險人依法應負賠償責任而受賠償請求時,保險公司於扣除強制汽車責任保險之賠償金額後,對被保險人負賠償之責。

第5點 重複投保之處理:


  被保險汽車發生汽車交通事故時,如同一被保險汽車另訂有其他強制汽車責任保險契約,不問其契約之訂立,係由於列名被保險人或他人所為,保險公司間於保險金額範圍內負連帶責任,受賠償請求之保險人於賠付後得向他保險人要求比例分攤。

第6點 保險競合之處理:


  被保險汽車發生汽車交通事故,造成受害人體傷、殘廢或死亡,如尚有其他保險契約亦應負保險責任,保險公司依下列規定處理:
  一、其他保險為「全民健康保險」者:
  保險公司就受益人提出之自費醫療費用收據在不超過全民健康保險給付標準範圍或全民健康保險特約醫院出具之醫藥費用收據中所列屬於受害人自行負擔之路分,在不超過本保險傷害醫療給付保險金額範圍內,依本保險契約給付傷害醫療給付。
  二、其他保險為「商業保險」者,本公司仍依本保險契約負賠償責任。

第7點 汽車交通事故之處理:


  一、一輛汽車之交通事故:
  汽車交通事僅涉及一輛汽車者,本公司對車內或車外之受害人,負保險責任。但不包含駕駛被保險汽車之人。
  所謂涉及一輛汽車之交通事故,係指有下列情形之一:
  (一)翻車。
  (二)緊急煞車。
  (三)撞及人員、物體、或尚未強制其投保之車輛所致之交通事故。
  二、二輛汽車之交通事故:
  (一)二輛汽車內駕駛人及乘客傷亡之損失,由承保之各保險公司自行負責處理車內駕駛人及乘客傷亡之損失。雙方保險公司對二輛汽車內駕駛人及乘客傷亡之損失總和各負二分之一分攤之責。
  (二)若對造汽車未投保強制汽車責任保險,則對造汽車內駕駛人及乘客傷亡之損失,由已投保汽車之保險公司負賠償之責。
  三、三輛汽車肇致之交通事故:
  (一)被保險汽車內駕駛人及乘客傷亡之損失,保險公司負賠償之責。對造汽車內駕駛人及乘客傷亡之損失,由對造汽車投保之保險公司負賠償之責。保險公司間對三輛汽車內駕駛人及乘客傷亡之損失總和各負三分之一賠償之責。
  (二)若對造汽車皆未投保強制汽車責任保險,則對造汽車內駕駛人及乘客傷亡之損失,由已投保汽車之保險公司負賠償之責。
  (三)若對造汽車僅一部投保強制汽車責任保險,則未投保之對造汽車內駕駛人及乘客傷亡之損失,由保險公司間負連帶賠償之責。三輛汽車內駕駛人及乘客傷亡損失總和,由保險公司間依承保車輛數負比例分攤之責。
  四、四輛(含)以上汽車肇致之交通事故:
  比照「三輛汽車肇致之交通事故」內容處理。
  五、多輛車事故導致人員傷亡,受理強制險理賠申請之保險公司應傳真「強制汽車責任保險理賠通知單」予其他車輛之承保公司確認有無重複理賠情形。

第8點 勘查事實真相:


  一、保險公司經受理理賠申請後,應派員調查事實真相,並查詢駕駛人有無駕照及投保情形;同時應加以拍照、繪圖,以作為理賠之依據。
  如現場已破壞者,依警憲單位之肇事處理報告,作為辦理之依據。
  二、查訪事故人員傷亡情形及醫療費用之多寡。
  三、向證人及警憲單位查證事故內容,索取證言或洽抄現場圖、筆錄。
  四、損害係由第三人之故意或過失行為所致者,應請被保險人協助保全其求償權。
  五、如發現被保險人有不實報告或詐欺行為,應設法取得事實證據。
  六、理賠人員不得因本保險為無過失責任而忽略肇責之查證。
  七、理賠人員查證後,應將肇責比例記載於理算書上,以利統計作業。

第9點 估計損失金額:


  勘查事實真相後,除確定非在承保範圍,而被保險人、受害人或受益人無求償權利之情形應予拒賠外,即應從事損失之估計,作為理賠給付之依據。理賠人員於案情未確定之前,不得對理賠金額預告或承諾。

第10點 出險調查報告之填寫:


  理賠人員查證後應立即填寫出險調查報告,除載明肇事之原因及其他保險情形外,應特別加註警憲單位對本案肇事事故發生原因及責任之分析,並說明該其處理經過及意見。

第11點 體傷、殘廢、死亡給付標準及方式:


  一、給付標準:
  悉依行政院核定之「強制汽車責任保險給付標準」辦理。
  二、殘廢給付之審核
  (一)殘廢事實係指治療後經醫院診斷為永久殘廢或不能復原之狀態。
  (二)核定殘廢項目等級,應參照「強制汽車責任保險殘廢給付標準表」之規定。
  三、給付方式:
  (一)依被保險人、受害人或受益人之書面通知將賠償金額直接給付予受害人或受益人。
  (二)被保險人或加害人已為一部之賠償符合保險給付標準者,保險公司於保險金額扣除該賠償金額之餘額範圍內,負給付責任。
  (三)前款被保險人或加害人先行賠償符合保險給付標準之金額,保險公司於保險金額範圍內歸墊。
  (四)因汽車交通事故死亡者,其受益人經提出證明文件,得在保險金額二分之一範圍內,請求保險公司給付暫時性保險金,保險公司應立即給付。
  (五)傷害醫療給付與殘廢給付之受益人於生前未及受領者,以其繼承人為受領權人。
  (六)死亡給付之受害人無繼承人時,倘有第三人為受害人支出合理殯葬費,則保險公司先償還該項支出後,保險金額之餘額方給付汽車交通事故特別補償基金。

第12點 估理費用:


  即處理賠案所可能產生之費用:
  一、照相、複印費用。
  二、電話、郵資等費用。
  三、差旅費。
  四、勘估傷亡費用。
  五、其他必要費用。
  六、除部分照相、差旅費用不易按件分攤者外,其餘估理費用均按件分配。
  上述費用如與任意保險同時勘估,因強制汽車責任保險會計獨立,應按理賠金額比例分別攤付。

第13點 理賠須附文件名稱:


  受益人向本公司提出理賠申請後,應分別檢具下列文件。
  一、傷害醫療給付
  (一)理賠申請書(表格由本公司提供)。
  (二)受益人身分證明。
  (三)警憲單位處理證明文件。
  (四)合格醫師診斷書。
  (五)醫療費用收據正本。或加蓋與正本相符及醫療機構收據專用章之醫療費用收據影本。
  (六)同意查閱病歷聲明書。
  二、殘廢給付
  (一)理賠申請書(表格由本公司提供)
  (二)受益人身分證明。
  (三)警憲單位處理證明文件。
  (四)合格醫師開具之殘廢診斷書。
  (五)同意複檢聲明書。
  三、死亡給付
  (一)理賠申請書(表格由本公司提供)
  (二)受益人身分明。
  (三)警憲單位處理證明文件。
  (四)死亡證明書。
  (五)除戶戶口名簿影本。
  四、暫時性給付部份
  (一)暫時保險金給付申請書(由本公司供應)。
  (二)警憲機關開立事故證明文件。
  (三)戶籍謄本或戶口名簿影本。
  (四)屍體相驗證明書或合格醫師開立之死亡證明書。
  汽車交通事故經鑑定結果,本公司給付之暫時性保險金超過應給付之保險金時,本公司得就超過部份,向受益人請求返還。
  上列相關文件齊全後,本公司應於五日內確定賠償金額,並於賠償金額確定後十日內給付保險金。本公司因可歸責於自已之事由致未在規定期限內為給付者,應給付遲延利息年利以一分計算。
  本公司對於殘廢等級有疑義時,得要求受害人提供甲種診斷書或至公立或教學醫院加以再檢驗查證,所生費用由本公司負擔。

第14點 關於全民健保代位請求事項之處理:


  配合全民健康保險之保險人依法行使代位權,保險公司應依下列原則辦理之:
  一、保險公司應定期將理賠案件資料傳輸至強制汽車責任保險從人因素資料中心,資料內容包括受害人身分證字號、事故日期、理賠受害人傷害醫療給付之金額。
  二、保險公司在本保險傷害醫療給付總額扣除已先行給付受害人金額後之餘額內,對於全民健康保險之保險人行使代位權時,負給付責任,且每一事故每一受害人之給付以一次為限。
  三、保險公司於接到全民健康保險之保險人代位請求之通知及單據文件後,應於一個月內確定賠償金額並給付之。
  四、保險公司未配合上述規定辦理者,將由主管機關視情節輕重,依保險相關法令規定處分之。

第15點 請求權時效之起算:


  一、請求給付保險金或特別補償基金之權利,自受益人或受害人知有請求權之日起二年間不行使而消滅。自汽車交通事故發生之日起,逾十年者,亦同。
  二、前款所稱知有請求權係指自受益知有汽車交通事故、加害人及保險人之日起算;給付汽車交通事故特別補償基金請求權係自受害人知有汽車交通事故之日起算。
  三、死亡給付之支出合理殯葬費之人或汽車交通事故特別補償基金行使請求權時,其請求權時效準用前二項之規定。

第16點 保險金直接請求權:


  被保險汽車發生汽車交通事故時,受益人得在本法規定之保險金額範圍內,直接向保險公司請求給付保險金,保險公司不得以受害人應先向加害人請求賠償、應先獲得被保險人同意、須取得法院確定判法或達成和解為理由,拒絕或拖延保險金之給付。

第17點 不保事項


  保險人對於受害人因下列情事所致之體傷、殘廢或死亡,不負給付保險金之責任:
  一、受害人或受益人與被保險人或加害人串通之行為所致者。
  二、受害人或受益人之故意行為所致者。
  三、受害人或受益人從事犯罪之行為所致者。

第18點 應積極的行使追償權:


  加害人有下列情事之一者,保險公司仍應負賠償之責,但於給付保險金後,在給付金額範圍內依肇事責任比例向加害人求償:
  一、酒醉或吸食毒品、迷幻藥而駕車者。
  二、從事犯罪行為或逃避合法拘捕者。
  三、自殺或故意行為所致者。
  四、違反道路交通管理處罰條例第二十一條規定而駕車者。
  五、未經被保險人允許而駕車者。
  前項第一款所稱酒醉係指飲酒後吐氣所含酒精成分超過每公升○‧二五毫克以上;所稱毒品或迷幻藥係指吸食、注射或服用鴉片、海洛因、安排他命、古柯鹼、大麻、迷幻藥品或其他違禁藥物而駕車者。

第19點 代位權的行使:


  汽車交通事故之發生,如可歸責於被保險人或加害人以外之第三人者,保險公司得於給付金額範圍內代位行使被保險人對第三人之損害賠償請求權。如該應負賠償責任之第三人為被保險人之家長或家屬者,本公司無代位求償之權利;但汽車交通事故係由其故意所發生者,不在此限。

第20點


  理賠及追償作業程序完成後,應確實依「強制汽車責任險統計作業規程」辦理統計作業。

第21點


  有關辦理汽車交通事故特別補償基金相關事宜悉依與財團法人汽車交通事故特別補償基金之委任契約及作業要點辦理。

第22點


  本處理要點以「強制汽車責任保險法」與其相關法規,及「強制汽車責任保險條款」為依據;本處理要點之內容有抵觸以上法律、法規及條款者,應依各該規定辦理。


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